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自然流产(spontaneous abortion)是指妊娠在28周前自行终止，胎儿体重<1000g者。此定义是根据世界卫生组织1966年规定的流产期限而制定。目前，关于流产的期限存在不少争议，有些国家将流产期限定为25周，甚至20周，因为在发达国家孕龄超过20周，体重600—700g的新生儿由于得到充分的治疗也有存活的机会。但目前根据国内的实际情况，仍将流产期限定为28周前。
临床上将流产发生在孕12周前者称为早期流产；发生在12周后者称为晚期流产。自然流产是妇科常见的疾病，如果处理不及时，可能遗留生殖器官炎症、损伤，或因大出血危及孕妇健康，甚至威胁生命；此外，自然流产还易与某些妇科疾病相混淆。
[流行病学] 流产是人类生殖的自然淘汰过程。有入对年轻(20-29岁)、健康育龄妇女的1000个自然周期的妊娠结局做了统计，发现在全部妊娠中，约有28．7％是以自然流产而告终的，由于大部分流产发生在着床期和临床前期胚胎就停止发育，有时仅仅表现为月经延期或月经过多，患者和医生均难以识别。而在临床可以确认的妊娠中，至少有8．6％发生自然流产。
[病因和发病机制] 导致自然流产的原因很多，可分为胚胎因素和母亲因素。早期流产常见的原因是胚胎染色体异常、孕妇内分泌异常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫异常等；而晚期流产多由宫颈功能不全、母儿血型不合等因素引起。
1．胚胎染色体异常 染色体异常是自然流产最常见的原因，国内外文献报道，在自然流产中，46％-54％与胚胎染色体异常有关。根据Warbu~on等总结，流产发生越早，胚胎染色体异常的频率越高。染色体异常包括数量异常和结构异常，在数量异常中染色三体居第1位，占52％，除1号染色三体未见报道外，各种三体均有发现，其中以13、16、18、21及22号染色体最常见，16三体约占1／3；第2位是45，X单体，约占19％，是仅次于三体的较常见的染色体异常，如能存活，足月分娩后即形成特纳综合征。三倍体常与胎盘的水泡样变性共存，不完全水泡状胎块的胎儿可发育成三倍体或第16号染色体的三体，流产较早，少数存活，继续发育后伴有多发畸形，未见活婴，四倍体活婴极少，绝大多数极早期流产。染色体异常结构异常主要是染色体易位(3．8％)、嵌合体(1．5％)等，染色体倒置、缺失和重叠也见有报道。
从流行病学角度看，流产发生率随着妇女年龄的增加而升高。因此，有人认为胚胎染色体异常可能与孕妇年龄有关，但是已有研究表明，除了21三体与母体年龄较大有关外，其他三体与母亲年龄无关。
2．母亲因素
(1)夫妇染色体异常 早在1960年，Schmiel等就已发现习惯性流产与夫妇染色体异常有关。国内外文献报道，习惯性流产者夫妇染色体异常发生频率为3．2％，其中多见的是染色体相互易位，占2％，罗伯逊易位占0．6％。国内资料证明，复发性流产夫妇染色体异常发生频率为2．7％。
(2)内分泌因素
1)黄体功能不良：黄体中期孕酮峰值低于 9ng／ml，或子宫内膜活检与月经时间同步差2天以上即可诊断为黄体功能不良。高浓度孕酮可阻止子宫收缩，使妊娠子宫保持相对静止状态；孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产，孕期孕酮的来源有两条途径：一是由卵巢黄体产生，二是胎盘滋养细胞分泌。孕6—8周后卵巢黄体产生孕酮渐渐减少，之后由胎盘产生孕酮替代，如果两者衔接失调则易发生流产。孕酮分泌不足与流产密切相关。在习惯性流产中有23％-60％的病例存在黄体功能不全。
2)多囊卵巢：有人发现在习惯性流产中多囊卵巢的发生率可高达58％，而且其中有56％的患者LH呈高分泌状态。现认为多囊卵巢高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成，从而影响受精和着床过程。
3)高催乳素血症：高水平的催乳素可直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能。高催乳素血症的临床主要表现为闭经和泌乳，当催乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全。
4)糖尿病：Milis等的前瞻性研究表明，糖尿病患者妊娠早期(21天内)血糖控制良好者，流产的发生率与非糖尿病组无差异。但血糖控制不良者流产发生率可高达15％-30％。另外，妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素。
5)甲状腺功能：以往认为甲状腺功能减退或亢进与流产有关，但是这一观点一直存在争议。
3．生殖器官解剖因素
(1)子宫畸形：子宫畸形如单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔等，可影响子宫血供和宫腔内环境造成流产。
(2)Asherman综合征：由官腔创伤(如刮宫过深)、感染或胎盘残留等引起官腔粘连和纤维化。官腔镜下做子宫内膜切除或粘膜下肌瘤切除手术也可造成官腔粘连。子宫内膜不足可影响胚胎种植，导致复发性流产。官腔镜有助于本征的诊断。Romer等用官腔镜对一组病例进行检查，发现不全流产和过期流产后的病例官腔粘连的发生率约为20％，复发性流产病例高达50％。
(3)宫颈功能不全：宫颈功能不全是导致中、晚期流产的主要原因。宫颈功能不全在解剖上表现为宫颈管过短或宫颈内口松弛。由于存在解剖上的缺陷，随着妊娠的进程子宫增大，宫腔压力升高，多数患者在中、晚期妊娠出现无痛性的宫颈管消退、宫口扩张、羊膜囊突出、胎膜破裂，最终发生流产。宫颈功能不全主要由于宫颈局部创伤(分娩、手术助产、刮宫、宫颈锥形切除、Manchester手术等)引起，先天性宫颈发育异常较少见；另外，胚胎时期接触己烯雌酚也可引起宫颈发育异常。
(4)其他：子宫肿瘤可影响子宫内环境，导致流产。
4．生殖道感染 有一些生殖道慢性感染被认为是早期流产的原因之一。能引起反复流产的病原体往往是持续存在于生殖道而母体很少产生症状，而且此病原体能直接或间接导致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般发生在妊娠12周以前，过此时期，胎盘与蜕膜融合，构成机械屏障，而且随着妊娠进程，羊水抗感染力也逐步增强，感染的机会减少。
(1)细菌感染：布鲁菌属(Brucella)和弧菌属(campylobaeteria)感染可导致动物(牛、猪、羊等)流产，但在人类还不肯定。有人认为李司忒菌(List•eftamonocytogens)与相关性流产有一定的关系，但缺乏确切的证据。
(2)沙眼衣原体(chlamydiatrachomatis)报道，妊娠期沙眼衣原体感染率为3％-30％否直接导致流产尚无定论。
(3)支原体：流产患者宫颈及流产物中支原体的阳性率均较高，血清学上也支持人支原体(myco•plasmahominis)和解脲支原体(ureaplasma urealytic•am)与流产有关。
(4)弓形虫(toxoplasma)：弓形虫感染引起的流产是散发的，与习惯性流产的关系尚未完全证明。
(5)病毒感染：巨细胞病毒(cytomegalo virus)经胎盘叮累及胎儿，引起心血管系统和神经系统畸形，致死或流产。妊娠前半期单纯疱疹(herpes sim—plex)感染流产发生率可高达70％，即使不发生流产，也易累及胎儿、新生儿。妊娠初期风疹病毒(rubellavirus)感染者流产的发生率较高。人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染与流产密切相关，Temmerman等报道，HIV-l抗体阳性是流产的独立相关因素。
5．免疫因素 免疫因素引起的流产特别是复发性流产、习惯性流产可分为两种，即自身免疫型和同种免疫型。自身免疫型通常可从患者体内检出各种自身抗体，主要是抗磷脂抗体。同种免疫型患者经病因筛查，排除常见的病因，故又称不明原因性习惯性流产；此类主要与妊娠期生理防护性免疫反应不良，免疫抑制因子或封闭因子不足有关，最终胚胎遭受免疫损伤，导致流产。
(1)自身免疫型：自身免疫型习惯性流产主要与患者体内抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody)有关，部分患者同时可伴有血小板减少症和血栓栓塞现象，这类病人可称为早期抗磷脂抗体综合征(an—tiphospholipidantibodysyndrome)。另外，自身免疫型习惯性流产还与其他自身抗体有关。
抗磷脂抗体的成分：抗磷脂抗体是一种自身免疫性抗体，其中包括狼疮抗凝因子(LAC)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗磷脂酰丝氨酸抗体(APSA)、抗磷脂酰肌醇抗体(APIA)、抗磷脂乙醇胺抗体(APEA)及抗磷酯酸抗体(APAA)等。在多种自身免疫病中可以同时检出几种抗体；其中以抗心磷脂抗体和狼疮抗凝因子最具代表性和临床意义。抗心磷脂抗体有3种类型：IgG，IgA，IgM；其中以IgG最具临床意义。
发病机制：在正常情况下，各种带负电荷的磷脂位于细胞膜脂质双层的内层，不被免疫系统识别；一日．暴露于机体免疫系统，即可产生各种抗磷脂抗体。抗磷脂抗体不仅是一种强烈的凝血活性物质，激活血小板和促进凝血，导致血小板聚集，血栓形成；同时叮直接造成血管内皮细胞损伤，加剧血栓形成，使胎盘循环发生局部血栓栓塞，胎盘梗死，胎死宫内，导致流产。近来的研究还发现，抗磷脂抗体可能直接与滋养细胞结合，从而抑制滋养细胞功能，影响胎盘着床过程，，
(2)同种免疫型：现代生殖免疫学认为，妊娠是成功的半同种移植过程，孕妇由于自身免疫系统产生一系列的适应性变化，从而对宫内胚胎移植物表现出免疫耐受，而不发生排斥反应，使妊娠得以继续。目前已知在这一免疫调节过程中，滋养细胞HLA-G抗原表达可能起着十分重要的作用。另外，在正常妊娠的母体血清中，存在一种或几种能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子(blockingfactors)，也称封闭抗体(blockingantibody)，以及免疫抑制因子，而习惯性流产患者体内则缺乏这些因子，因此，使得胚胎遭受母体的免疫打击而排斥。
1)封闭因子：封闭因子是一组IgG型抗配偶淋巴细胞毒抗体。——般认为，封闭因子既叮直接作用于母体淋巴细胞，又可与滋养细胞表面特异性抗原结合，从而阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应，封闭母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用。还有认为封闭因子可能是一种抗独特型抗体，直接针对T淋巴细胞或B淋巴细胞表面特异性抗原受体(BCR／TCR)，从而防止母体淋巴细胞与胚胎靶细胞起反应。在体外，封闭因子可以抑制混合淋巴细胞反应(MLR)。
2)HLA抗原：几十年来，同种免疫型习惯性流产与HLA抗原相容性的关系一直存有争议。近年来的观察发现，HLA-G抗原在习惯性流产的发病中可能具有重要作用。另外，在习惯性流产的易感基因或单体上的研究上也取得了一定的进展。 HLA-G：早在20世纪70年代，就有学者提出习惯性流产可能与夫妇HLA抗原的相容性有关。认为，在正常妊娠过程中夫妇或母儿间HLA抗原是不相容的，‘胚胎所带的父源性HLA抗原可以刺激母体免疫系统，产生封闭因子。对HLA抗原相容性的研究主要涉及HLA—I类抗原分子的A、B位点以及HLA—Ⅱ类抗原分子的DR、DQ位点。然而，经过20余年的研究，目前尚难定论HLA抗原相容和习惯性流产的确切关系。近年来，随着分子生物学检测水平的提高，人们更多地发现，习惯性流产患者夫妇或母儿间不一定存在HLA相容性增大的现象。但是，发现HLA-G抗原的表达可能参与习惯性流产的发病。
一般认为滋养细胞本身并不表达经典的HLA，I类抗原分子。近年来，多数学者已证明滋养细胞可以表达一类非经典的HLA-I抗原，该抗原能与W6／32和132m抗体特异性结合，其分子量较低，，这种HLA-I类抗原现已命名为HLA-G抗原。实验观察到滋养细胞表达HLA—G的水平是随着妊娠的进程而逐渐下降的，说明HLA-G基因的表达是受胚外组织调控的。目前认为，滋养细胞表达HLA-G抗原的主要作用是调节子宫胎盘局部的免疫反应。HLA-G能够引起抑制性免疫反应，这种反应对胎儿具有保护性作用，能够抑制母体免疫系统对胎儿胎盘的攻击。虽然已有学者提出，习惯性流产可能与滋养细胞HI,A-G表达异常有关；但是，其确切机制尚不清楚，有待进一步研究。
易感基因或单体：近年来，有学者认为习惯性流产患者可能存在易感基因或单体。根据遗传学理论推断，人类基因组中存在临床的易感基因或单体；而且，这种易感基因或单体可能存在于HLA复合体内或与其紧密连锁的其他基因，含有流产：易感基因或单体的母体对胚胎抗原呈低反应状态，不能刺激母体免疫系统产生封闭因子。各国学者报道的易感基因或单体存在的位点或部位有所差异，这可雏与HLA的种族特异性有关。
(3)子宫局部免疫：目前研究表明，正常妊娠时子宫蜕膜局部出现明显的适应性反应，NK细胞亚群发生表型转换，即从CD…；…CD二型(杀伤型)为主转换成CD三CD二型(分泌型)为主，分泌型NK细胞可以分泌一些细胞因子，如TGF-p等，这些细胞因子对子宫局部制作用。我们研究发现，习惯性流产患者子宫局部生理性免疫反应不足，NK细胞仍然以杀伤型为主，这可能直接与该病发病有关。
6．其他
(1)慢性消耗性疾病：结核和恶性肿瘤常导致早期流产，并威胁孕妇的生命。高热可导致子宫收缩；贫血和心脏病可引起胎儿胎盘单位缺氧；慢性肾炎、高血压可使胎盘发生梗死。 (2)营养不良：严重营养不良直接可导致流产。现在更强调各种营养素的平衡，如维生素E缺乏也可造成流产。 (3)精神、心理因素：焦虑、紧张、恐吓等严重精神刺激均可导致流产。近来还发现，嗓音和振动对人类生殖也有一定的影响。
(4)吸烟、饮酒：近年来育龄妇女吸烟、饮酒，甚至吸毒的人数有所增加；这些因素都是流产的高危因素。孕期过多饮用咖啡也增加流产的危险性。尚无确切的依据证明使用避孕药物与流产有关，然而，有报道宫内节育器避孕失败者，感染性流产发生率有所升高。
(5)环境毒性物质
1)汞：汞可以以金属汞、无机汞和有机汞化合物的形式存在。汞的致畸作用在动物实验中已经得到证实，畸形表现为发育不良及眼睛缺陷，此外还可以表现为唇腭裂、肋骨融合和颌面畸形。对职?业接触汞的人群调查发现，其自然流产、死产和先天性缺陷的发生率较对照组高l倍。汞致畸和导致流产的机制可能与损伤遗传物质有关，汞可与核蛋白结合引起染色体改变，还可以使细胞内的自由基增多导致DNA分子损伤，亦可引起细胞纺锤体的损害而影响细胞的正常分裂，，
2)镉：镉对子代的发育有明显的不利影响。妊娠期动物接触镉，可引起胚胎吸收、死亡和各种畸形，畸形发生率最高的部位为颅脑、四肢和骨骼。镉对胚胎的毒性作用机制与镉抑制细胞生长和分裂有关，主要是抑制DNA和蛋白质的合成，它可以阻断胸腺嘧啶核苷掺入DNA中，减少DNA的合成，可能是抑制了胸腺嘧啶核苷激活酶活性的结果。
3)铅：铅可通过胎盘影响胎儿。大量动物实验表明，铅可使实验动物的胎仔发生畸形，主要为神经系统缺陷。铅对人类的致畸作用也很明显，孕妇接触过量的铅，可引起胎儿流产和死亡，亦可导致子代出生缺陷发生率的升高。铅的致畸机制可能与以下作用有关：对生殖细胞DNA和染色体的损伤作用；损伤细胞的纺锤体，影响细胞的有丝分裂；进入线粒体影响三羧酸循环；铅引起子宫肌肉的兴奋，导致流产。
4)砷：动物实验表明，缺砷可影响动物的生长和生殖，高浓度的砷有致畸作用，畸胎的种类有中枢神经缺陷、眼睛缺陷、唇腭裂椎体融合等。无机砷化物可使母乳含砷量增高，亦可通过胎盘引起胎儿畸形及流产。其致畸及引起流产的机制是干扰了脏层卵黄囊的发育。
5)氯丁二烯：致胚胎死亡。
6)乙烯基氯：导致流产与畸形发生率增加。
7)滴滴涕(dichloro-diphenyl—trichloro-ethane，DDT)：均可使自然流产与低体重儿的发生率增加。
[临床表现]
(一)症状 1．停经 流产患者多数有明显的停经史，根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。
2．阴道流血 在妊娠3个月内流产者，绒毛和蜕膜分离，血窦开放，故早期流产者均有阴道流血，而且出血量往往较多。晚期流产者，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿分娩后排出，一般出血量不多。
3．腹痛 早期流产开始阴道流血后官腔内存有血液，特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩，然后胎儿胎盘排出，故在阴道流血前即有腹痛。
(二)临床分型 根据临床发展过程不同，临床可以分为7种类型。
1．先兆流产(threatened abortion) 是指妊娠物尚留官腔内，但出现流产的临床症状，常见于早期妊娠，阴道出血不多，呈鲜红色，若积于阴道较久，则：呈褐色，多表现为点滴状，叮持续数天或几周。腹痛症状可有可无，程度较轻，经安胎处理可继续妊娠。妇科检查：宫门闭合，：Y-膜囊未破，子宫体大小与停经月份相符。值得指出，有先兆流产史的孕妇常常与不良围生结局有关，如早产、低体重儿、围生儿死亡等。
2，难免流产(inevitable abortion) 是先兆流产的继续，妊娠难以持续，有流产的临床过程，阴道出血时间较长，出血量较多，而且有血块排出，阵发性下腹痛，或有羊水流出。妇科检查：宫口开大，羊膜囊突出或已破裂，见有胚胎组织阻塞于宫颈管中，甚至露见于宫颈外口。
3．不全流产(incomplete abortion) 流产时胎儿及部分胎盘组织排出，部分胎盘或整个胎盘仍留置在官腔内，称为不全流产。妊娠8周前发生流产，胎儿胎盘成分多能同时排出；妊娠8—12周时，胎盘结构已形成并密切连接于子宫蜕膜，流产物不易从子宫壁完全剥离，往往发生不全流产。由于宫腔内有胚胎组织残留，子宫不能很好地收缩，以致阴道出血较多，时间较长，易引起宫内感染。妇科检查：宫口已扩张，不断有血性物外溢，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口或有部分胚胎组织排出于阴道内。子宫小于正常妊娠天数。
4．完全流产(completeabortion) 经过先兆流产和难免流产的过程，胎儿胎盘组织短时间内完全排出，阴道出血和腹痛停止，常常发生于妊娠8周以前。妇科检查：宫颈口关闭，子宫接近正常大小。
5．过期流产(missed abortion) 又称稽留流产，系指胚胎死亡2个月以上未自然排出的流产。过期流产发生的确切原因尚不清楚，可能与雌、孕激素水平及子宫敏感性有关；另外，与先兆流产过于积极保胎也有一定关系，有时胚胎实际上已死亡，却还使用黄体酮等保胎药物，抑制子宫收缩，以致胚胎稽留。
6．习惯性流产(habitual abortion) 连续3次或3次以上的自然流产称为习惯性流产，也有人将连续2次或2次以上者称为复发性自然流产(recurrentspontaneousabortion)。发生率约占总妊娠数的1％，占自然流产数的15％。近年来，对习惯性流产的研究较多，主要集中在两个方面，一是对习惯性流产的免疫发病机制和免疫防治的研究，二是对宫颈功能不全的诊断和治疗。
7．感染性流产(infected abortion) 是指流产合并／1-—殖系统感染。各种类型的流产均可并发感染，包括选择性或治疗性的人I：流产，但以不全流产、过期流产和非法堕胎为常见。
[病因筛查及诊断1 临床上诊断流产一般不难。根据病史及表现多可以确诊，必要时进行一些辅助检查。确诊流产后还应明确流产的类型。但是对于流产的病因筛查则较为复杂。
(一)染色体异常 主要根据胚胎染色体和夫妇双方外周血染色体核型分析，以明确是胚胎的染色体异常，还是父源性或母源性的染色体异常。
(二)内分泌功能检查 临床上主要根据患者月经周期情况、基础体温、全套性激素测定、子宫内膜活检以及甲状腺功能和血糖检测等，以了解是否存在黄体功能不全或其他内分泌疾病。黄体功能不全的实验室诊断依据为：子宫内膜活检显示子宫内膜发育落后于月经周期天数2天或以—l：。
1．孕激素 黄体期测定24小时尿孕二醇，正常值为6—22ixmol／24h尿，小于下限者为黄体功能不全。黄体期血清孕二醇峰值为20．7—102．4nmoL／L，低于16nmoL／l，者为黄体功能不全。妊娠后孕激素水平持续升高，孕7周为76．4i23．7nmol／L，8周为89．2±24．6nmol／L，9—12周为18．6±40．6nmol／L，13-16周为142．0i4．Onmol／L。值得指出，孕酮测定个体差异较大，而且每天不同时间测定其值也存在变异，故测定值只能作为参考。孕激素水平低下易发生流产。有报道，孕酮单一指标测定预测宫内胎儿存活的敏感性和特异性均为88％。Hahlin等报道，83％的自然流产患者存在血清孕酮值低，孕酮水平低于31．2nmoL／L则提示胚胎已死亡。 2．hCG 一般妊娠后8-9天在母血中即可测出hCG，随着妊娠的进程，hCG逐渐升高，早孕期hCG倍增时间为48小时左右，孕8-10周达高峰。血清13-hCG值低或呈下降趋势，提示可能发生流产。表17—l为妊娠时间现血清B—hCG及超声的关系。
3．人胎盘催乳素(hPL) hPL分泌与胎盘功能密切相关。妊娠6—7周时血清hPL正常值为0．02m旷L，8-9周为0．04m旷L-hPL低水平常常是流产的先兆。
4．宫颈粘液 如涂片中见到羊齿状结晶，提示预后不良。
5．阴道细胞学检查 阴道涂片中见有绒毛合体细胞，流产：的发生率几乎达到100％；因此，此法可以预测流产的转归，一旦出现此种细胞宜及早终止妊娠。合体细胞在涂片上的特点是：细胞大小刁；等，胞浆嗜碱性，含有不同数H的深染色细胞核，常被红细胞和白细胞包围。
6．甲状腺素和血糖测定 甲状腺功能低下和亢进均易发生流产。核素测定游离T-和T+有助于孕期甲状腺功能的判断。正常空腹血糖值为5．9mmol／L，异常时应进一步做糖耐量试验，排除糖尿病。
(三)解剖异常 主要依据妇科检查及子宫解剖的物理学检查，如B超、子宫输卵管碘油造影、官腔镜及腹腔镜检查，以明确是否存在子宫发育畸形及子宫形态和结构异常，或子宫器质性疾病(子宫肌瘤、子宫内膜息肉等)。此处主要讲述宫颈功能不全
的诊断。
1．未孕时诊断
(1)宫颈扩张试验器提示宫颈功能不全。尢阻力通过8号宫颈扩张
(2)宫颈气囊牵引试验：将Foley导尿管插入宫腔，囊内注入lml生理盐水，如小于600g重量即可牵出，提示宫颈功能不全。
(3)子宫输卵管碘油造影：宫颈管缩短，管径大于6mm，提示宫颈功能不全。
2．妊娠期诊断
(1)宫颈指检：宫颈阴道部较短，甚至消退，内外口松弛，可容1指通过，有时可触及羊膜囊或见有羊膜囊突出于宫颈外口。2．hCG 一般妊娠后8-9天在母血中即可测出hCG，随着妊娠的进程，hCG逐渐升高，早孕期hCG倍增时间为48小时左右，孕8-10周达高峰。血清13-hCG值低或呈下降趋势，提示可能发生流产。表17—l为妊娠时间现血清B—hCG及超声的关系。 3．人胎盘催乳素(hPL) hPL分泌与胎盘功能密切相关。妊娠6—7周时血清hPL正常值为0．02m旷L，8-9周为0．04m旷L-hPL低水平常常是流产的先兆。
4．宫颈粘液 如涂片中见到羊齿状结晶，提示预后不良。
5．阴道细胞学检查 阴道涂片中见有绒毛合体细胞，流产：的发生率几乎达到100％；因此，此法可以预测流产的转归，一旦出现此种细胞宜及早终止妊娠。合体细胞在涂片上的特点是：细胞大小刁；等，胞浆嗜碱性，含有不同数H的深染色细胞核，常被红细胞和白细胞包围。
6．甲状腺素和血糖测定 甲状腺功能低下和亢进均易发生流产。核素测定游离T-和T+有助于孕期甲状腺功能的判断。正常空腹血糖值为5．9mmol／L，异常时应进一步做糖耐量试验，排除糖尿病。
(三)解剖异常 主要依据妇科检查及子宫解剖的物理学检查，如B超、子宫输卵管碘油造影、官腔镜及腹腔镜检查，以明确是否存在子宫发育畸形及子宫形态和结构异常，或子宫器质性疾病(子宫肌瘤、子宫内膜息肉等)。此处主要讲述宫颈功能不全
的诊断。
1．未孕时诊断
(1)宫颈扩张试验器提示宫颈功能不全。
尢阻力通过8号宫颈扩张
(2)宫颈气囊牵引试验：将Foley导尿管插入宫腔，囊内注入lml生理盐水，如小于600g重量即可牵出，提示宫颈功能不全。
(3)子宫输卵管碘油造影：宫颈管缩短，管径大于6mm，提示宫颈功能不全。 2．妊娠期诊断
(1)宫颈指检：宫颈阴道部较短，甚至消退，内外口松弛，可容1指通过，有时可触及羊膜囊或见有羊膜囊突出于宫颈外口。
(2)B超检查：B超检查可以观察宫颈长度、内口宽度、羊膜囊突出等情况，能够客观地评价妊娠期宫颈结构，且具有无创伤可重复等优点，近年来临床应用较多。可作为宫颈功能评价的超声指标较多，如宫颈长度、宫颈内口宽度、宫颈漏斗宽度、羊膜囊楔度等。一般认为，宫颈结构随着妊娠进程有所变化，故动态观察妊娠期宫颈结构变化的意义更大。
国外学者曾用宫颈内口、宫颈漏斗部长度和宽度、宫颈指数[(宫颈漏斗K度+1)／宫颈管长度1等指标来测量宫颈结构，但很难建立一个简单易行、准确的超声诊断标准。根据上海仁济医院妇产科临床反复验证，发现采用超声检测(腹式或阴式)宫颈内㈠、宫颈漏斗部长度和宽度，因其超声指标点界限不清，选择随意性大，重复性差，因此临床使用有一定局限性。为此创造了腹部超声结合阴道水囊法检测宫颈功能的方法，并选择三条径线(宫颈长度、宽度和宫颈管内径)对宫颈结构进行了测定，在孕12周、20周和30周对160例孕妇共做了273次纵行序贯检测，结果发现，随着妊娠的进程，宫颈长度缩短，宽度增加，但宫颈管内径无变化；孕12周时如三条径线中有一异常即提示宫颈功能不全，这包括：宫颈长度<25mm，宽度>32mm和内径>5mm，以此法诊断宫颈功能不全的敏感性和特异性均较高，平均达到90％以上，并且具有宫颈结构显示清晰、测量准确，操作简便等优点，更适合临床应用。
(四)感染因素 应包括弓形虫(TOXO)、巨细胞病毒(CMV)、沙眼衣原体(CT)、人支原体和解脲支原体(MH，UU)等的检查。
(五)免疫因素
1．自身免疫型复发性流产 患者排除胚胎及夫妇外周血染色体核型、生殖道感染、内分泌及生殖器官解剖等异常情况。
自身抗体检测阳性。常有两种情况：①抗磷脂抗体(ACL、LCA)阳性。②抗核抗体(ANA)和可抽提核抗原抗体(ENA)阳性。
2．同种免疫型(不明原因性)习惯性流产
(1)经染色体、解剖、内分泌和感染等方面病因筛查未见有任何异常。
(2)各种自身抗体阴性。
(3)封闭抗体缺乏，微量淋巴细胞毒试验(LCT)阴性，单向混合淋巴细胞培养(MLC)、抑制试验表明为增殖抑制明显降低。
(六)各种类型流产的B超声像特征 B超目前应用较为广泛，对流产的鉴别诊断和确定流产的类型有实际价值。一般妊娠5周后官腔内即可见到孕囊光环，为圆形或椭圆形的无回声区，有时由于着床过程中的少量出血，孕囊周围可见环形暗区，此为早孕双环征。孕6周后可见胚芽声像，并出现心管搏动。孕8周可见胎体活动，孕囊约占官腔一半。孕9周可见胎儿轮廓。10周孕囊几乎占满整个宫腔。孕12周胎儿出现完整形态。不同类型的流产及其超声图像特征也有所差别，可帮助鉴别诊断。
1．先兆流产声像图特征 ①子宫大小与妊娠月份相符。②少量出血者孕囊一侧见无回声区包绕。③出血多者宫腔有较大量的积血，有时可见胎膜与官腔分离，胎膜后有回声区。④孕6周后可见到正常的心管搏动。
2．难免流产声像图特征 ①孕囊变形或塌陷。②宫颈内口开大，并见有胚胎组织阻塞于宫颈管内。羊膜囊未破者可见到羊膜囊突人宫颈管内或突出宫颈外U。③心管搏动多已消失。
3．不全流产声像图特征 ①子宫较正常妊娠月份小。②官腔内无完整的孕囊结构，代之以不规则的光团或小暗区。③心管搏动消失。
4．完全流产声像图特征 ①子宫大小正常或接近正常。②官腔内空虚，见有规则的官腔线，无不规则光团。
[治疗] 除了完全流产一般不需特殊处理外，其他类型的流产应根据其临床情况做处理。
(一)先兆流产
1．预后判断 先兆流产的预后主要取决于胚胎发育是否正常，其次是导致流产的各种因素能否及时控制。对于胚胎染色体异常以及胚胎畸形，流产是一种自然淘汰的选择过程；而对于非胚胎原因的流产，如黄体功能不足、子宫畸形及宫颈功能不全等因素，若能得以纠正，则预后良好。因此，先兆流产预后判断对临床处理有一定的指导意义。8超检查对先兆流产的预后判断有很大的帮助，Athey等提出如下判断标准。
(1)≥6孕周，孕囊清晰可见，呈圆形或椭圆形，边界规则，长径达1．5cra左右，并按规律增长(》o．5cm／周)者为正常妊娠。若宫腔线清晰，无孕囊，须注意异位妊娠。
(2)：2：8孕周，孕囊长径<4．0cra，并有变形；或孕囊≥4．0cm而无胚胎，则提示胚胎已停止发育；胚胎头臀长度)1．5cra而无心管搏动，则提示胚胎已死亡。胚芽及心管搏动可见者为正常。
(3)≥12孕周，可见胎儿全貌，能排除无脑畸形及肢体发育等异常情况。 从理论上说，动态测定hCG变化也能反映胚胎发育异常；然而，在胚胎异常或死亡的病例中，滋养细胞功能不一定立即停止，故而hCG测定在先兆流产的预后判断上受到一定的限制。
2．先兆流产处理原则
(1)向患者讲明先兆流产的原因育正常，只有胚胎发育正常，保胎才有可能成功。
(2)若胚胎发育异常则不宜安胎治疗。
(3)胚胎发育正常应针对原因积极保胎。
3．常用安胎措施
(1)休息镇静：患者应卧床休息，禁止性生活，精神过分紧张者可使用对胎儿无害的镇静剂，如苯巴比妥(鲁米那)0．03-0．06g，每闩3次。加强营养，保持大便通畅。
(2)应用黄体酮或hCG：黄体功能不足者，可用黄体酮20mg，每日或隔日肌注1次，也可使用hCG以促进孕酮合成，维持黄体功能，用法为1000U，每日肌注1次，或2000U，隔日肌注1次。
(3)其他药物：维生素E为抗氧化剂，有利孕卵发育，每日100mg口服。基础代谢率低者可以服用甲状腺素片，每臼1次，每次40mg。
(4)出血时间较长者，可选用无胎毒作用的抗生素，预防感染，如青霉素等。
(二)难免流产 难免流产的处理原则为及早清官。
1．孕12周内可行刮宫术或吸宫术，术前肌注缩宫素(缩宫素)10U。
2．孕12周以上，可先静脉滴注缩宫素促使胚胎组织排出，出血多者可行刮宫术。
3．出血多伴休克者，应在纠正休克的同时清官。
4．清官术后应详细检查刮出物，注意胚胎组织是否完整，必要时做病理检查或胚胎染色体分析。
5．术后应用抗生素预防感染。出血多者可使用肌注缩宫素以减少出血。
(三)不全流产 不全流产的处理原则如下。
1．一旦．确诊，无合并感染者应立即清宫。
2．出血多者并伴休克者，应在抗休克的同时行清官术。
3．出血时间短，量少或已停止者，应在控制感染后再做清宫术。
4．刮宫标本应送病理检查。
5．术后常规使用抗生素。但是并发感染
(四)完全流产 确诊为完全流产者理。若不能明确诊断，应按不全流产处理宫为宜。 | 
什么是习惯性流产?