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迄今已公认“大部分高血压病人需要服用一种以上的降压药物”,联合使用降压药已成为共识。即使对轻中度高血压病人,服用一种药虽然可使60%的病人降压达标,但也可选择两种低剂量的降压药联用。因为联合用药有协同降压作用,可及早控制血压,有利于提高病人的依从性,增加病人对医生的信任。
利尿剂是联合降压用药的基础药
在JNC-7中,两种固定剂量的降压药组成的复方制剂除少数由ACEI与钙拮抗剂联合配方外,多数制剂的两种成分中必含噻嗪类利尿剂。
此外,从2003年欧洲高血压治疗指南提出的六角形(图)联合用药配伍中可见,除两种联用外,三种降压药联合的实线(比较肯定的协同药物)三角形有3个,均包括噻嗪类利尿剂。
因此,氢氯噻嗪已成为肯定能加强其他降压药物疗效的联合用药基础。吲达帕胺由于对糖脂代谢无不良反应,已成为联合用药更好的基础。
钙拮抗剂是最常用而有效的基础用药之一
在中国降压药市场上,最多用的是钙拮抗剂。2003年欧洲治疗指南六角形的用药配伍中,钙拮抗剂与利尿剂联合也是与多种药物组合的主要成分。在三种药合用的3个实线三角形中,均含这两种主要的基础药,它们与α受体阻滞剂合用的有效性均不肯定(虚线)。
当由于高尿酸或低血钾而不能用利尿剂时,则钙拮抗剂+ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、钙拮抗剂+β阻滞剂的两种药合用,或钙拮抗剂+ACEI+α阻滞剂+β阻滞剂的四种药物组合成为可以选择的配伍。若血压仍然不能控制,则可加中枢α2受体激动剂可乐定。
此外,联合用药不但降压作用加强,不良反应也可抵消。例如,双氢吡啶类与非双氢吡啶钙拮抗剂可以合用,如硝苯地平与维拉帕米缓释片(缓释异搏定)或地尔硫缓释片(缓释恬尔心)合用后,两者可以部分抵消硝苯地平引起病人面红、心悸等交感神经兴奋的不良反应;αβ阻滞剂如阿罗洛尔(阿尔马尔)与钙拮抗剂合用,如与硝苯地平、尼群地平等合用,也能抵消后者引起的不良反应;硝苯地平与ACEI如卡托普利等合用,后者可部分抵消下肢浮肿的副作用。
联合降压治疗必需遵循个体化原则
在国内常用的一些复方降压制剂如复方降压片、降压“0”号中,由于主要成分为中枢交感神经抑制剂利血平,因此,对已有忧郁症倾向者,尤其是更年期及老年病人应慎用。
又如珍菊降压片及复方卡托普利,由于含氢氯噻嗪分别为5 mg/片及6 mg/片,3次/天,1片/次,总量已达15~18 mg/天,在降压不理想时,不宜服2片/次,因为这会引起血尿酸升高、低血钾及糖脂代谢不良反应。所以,通常应考虑加服其他类降压药。对已有血尿酸高者,即使小剂量氢氯噻嗪如12.5 mg/天,也会加重病情,应禁用该类复方降压制剂。
总之,高血压病人对各类降压药物的疗效及不良反应个体化很强,例如,一些长效药物对大多数病人可以维持24小时,但不少病人并未达到长效,这时只能按血压下降程度,2次/天服用,才能平稳降压。又如,有些病人对多种降压药物耐受性较差,服ACEI引起干咳,服钙拮抗剂引起下肢浮肿,服小剂量β阻滞剂就心动过缓,服α阻滞剂发生心悸等,增加了医师个体化给药难度。
对老年单纯收缩期高血压病人,将收缩压降到<140 mmHg,舒张压保持在65~70 mmHg,有时是很困难的,过高的收缩压与过低的舒张压均有害。选择的药为利尿剂+钙拮抗剂+ARB+硝酸酯类。此外,按心率快慢可少量用β阻滞剂。对中年单纯舒张期高血压病人,应选择ACEI+缓释异搏定或缓释非洛地平+α和β阻滞剂阿罗洛尔,必要时加特拉唑嗪(高特灵)2 mg,1次/天,或1~2 mg,2次/天。
总之,基层医师应掌握降压药物个体化用药配伍,仔细询问、分析每例病人的临床特点,灵活配伍各类降压药,要相信自己是可以将病人的血压降到较理想水平的。
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农药安全基础知识